儿童骨折的AO原则（官网版）：肱骨髁上骨折闭合复位＆克氏针固定（Ⅲ、Ⅳ型）

发布日期：2025-06-24 01:31    点击次数：138

闭合复位；克氏针固定

13-M/3.1 III 和 IV：简单干骺端骨折，骨折面可能接触或不接触1. 原则/引言一般考虑

对于远端骨折块后移至骨干后的骨折（约占骨折总数的95%），由于后方骨膜完整，闭合复位通常能够实现解剖复位并提供良好的初步稳定性，但并非在所有情况下都能如此。

若缺乏这种良好的稳定性，或者远端骨折块前移至骨干前方（即屈曲型肱骨髁上骨折），则需要调整复位及克氏针固定的技术方法。

参见有关肱骨髁上骨折闭合复位的其他补充材料。

骨膜在复位后如何帮助稳定

完整的后方骨膜在骨折复位后可以提供稳定性，尤其当肘关节维持在最大可能的屈曲位时。

由于骨膜长度是固定的，若骨折线在侧位片上呈横断型或后方位置较高，闭合复位会更为容易。

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若骨折线在侧位片上后方位置较低，闭合复位可能会更加困难，此时可能需要通过牵引并适当增加骨折畸形的幅度以便复位（traction and initial exaggeration of the fracture deformity may be necessary）。

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若远端骨折块向内侧移位，则内侧骨膜可能仍然完整，在复位后通过将屈曲的前臂旋前可以使内侧骨膜得到张紧。

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若远端骨折片向外侧移位，则外侧骨膜可能仍然完整，在复位后通过将屈曲的前臂旋后可以使外侧骨膜得到张紧。

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若远端骨折块向前移位，则后方骨膜可能已经撕裂。这是一种屈曲型肱骨髁上骨折，约占所有肱骨髁上骨折的5%。

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严重向后移位（伸直型）肱骨髁上骨折在少数情况下后方骨膜也可能撕裂。

在这种情况下，主骨折面的接触显著减少，根据定义属于13-M/3.1 IV型骨折。

这种类型的骨折可能表现为多方向的不稳定性，可能需要调整复位及克氏针固定的技术方法。

对于某些此类骨折，闭合复位仍然是可能的，但若不稳定性显著，则可能需要行开放复位。

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2. 患者准备

此手术通常在患者仰卧位下进行。

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3. 骨折远端骨折块位于骨干后方时的闭合复位（伸直型）

软组织复位

在尝试复位骨折之前，需要处理软组织缩短及其复位问题。

对软组织进行仔细检查，以观察以下内容：

肿胀程度肱骨骨干相对于肌肉的位置（是否“纽扣状”突出至前方 buttonholed anteriorly）真皮在肱骨骨干上的牵拉情况（“褶皱征” pucker sign）

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保持5-10分钟的轻柔但持续的初步牵引。

牵引时，将手臂伸直至接近完全伸展，保留约10°的屈曲角度。由助手握持肱骨近端，同时在手腕处逐渐施加牵引力。

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牵引的目的是将肱骨骨干从前方肌肉和皮肤中分离出来，以便骨折块能够精确复位。

牵引过程中通常可以感受到软组织复位的明显变化。如果存在“褶皱征”，在牵引成功后将会显著改善。

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技巧提示：如果肌肉在牵引后仍被卡住，可尝试“挤牛奶”操作(milking maneuver)。从肱骨头(humeral head)下方开始，轻柔地、反复地将肱肌向远端和前方“挤压”，以释放围绕突出骨折近端的软组织。

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矫正内/外侧移位及内翻/外翻畸形

使用影像增强器（Image Intensifier，一般为C臂）评估正位（AP视角）：

评估内侧或外侧移位评估内翻或外翻畸形

通过直接操作矫正角度和移位，通常用拇指和食指分别置于内、外上髁上进行调整。矫正后用影像增强器确认。

此外，还需矫正X线片中初步发现的旋转畸形，例如髁上脊持续不匹配的情况。

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矫正后移和成角畸形（apex anterior，顶点朝前 即向前成角）

最初将肘关节伸直，将拇指置于鹰嘴上方，向远端和前方施加压力，同时平稳屈曲肘关节。如果肘关节无法完全屈曲，可能意味着复位不完全。通常可感受到完全复位的情况。

注意：在此操作中避免对肘前窝施加直接的前方压力。

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如果能感受到完全复位，则应将手臂完全旋前（远端骨折块向内移位）或旋后（远端骨折块向外移位）。

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将肘关节保持在最大可能的屈曲状态，并通过正位X线确认复位。此时应确保Baumann角正常（70-80°），并与健侧相等。直观上可以看出的内翻畸形应避免接受。提携角（carrying angle）应等同于对侧手臂。

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通过外旋整个手臂并在侧位X线下检查以确认复位，包括旋转矫正。

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如果远端骨折块仍然位于后方，可能需要重复复位。多次尝试复位不被推荐，外科医生需谨慎判断是否放弃闭合手法复位，转而采用其他方法（如开放复位、牵引、外固定，或接受部分残余畸形）。

可以进行微小调整直至获得满意的影像结果。

在13-M/3.1 IV型骨折中，解剖学意义上的闭合复位通常较难获得，但并非完全不可能。

可以接受少量的内、外侧移位、后移位和/或伸直畸形，但这些可能会使克氏针内固定更加困难。

如果在复位操作后骨折块发生前移，很可能后方骨膜已经破裂，此时骨折会表现出多方向的不稳定特性。

此类骨折可能需要使用下述修改后的复位技术。

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旋转畸形的矫正

旋转错位通常也需要进行调整。

旋转错位在侧位视图上最易观察。

如果骨折近端和远端骨折块的宽度在影像中明显不匹配，则表明旋转错位仍然存在。

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斜位（Oblique or column）视图对于判断远端骨折块是内旋还是外旋非常有帮助。

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最常见的残留旋转畸形是远端骨折块的内旋畸形，此时骨折块内侧位于骨干的后方。

这种残留旋转畸形应及时识别并矫正，否则可能导致骨折块内侧缩短、成角内翻畸形以及无法进行骨内针固定。

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在侧位影像中，恢复尺骨窝“沙漏”形态(hourglass)是旋转对位正确的良好指示。

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4. 后侧骨膜破裂骨折的闭合复位

后侧骨膜破裂可能发生在以下三种临床情况下：

屈曲型肱骨髁上骨折

严重移位的伸直型肱骨髁上骨折（即受伤时整个骨膜套完全撕裂的情况，定义为13-M/3.1 IV损伤）

在复位过程中，由于术者操作不慎导致后侧骨膜撕裂的伸直型肱骨髁上骨折

对于大多数此类情况，没有单一的闭合复位技术能普遍奏效，以下对闭合复位技术的改进可在大多数情况下提供帮助。

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复位手法

不建议使用强力牵引和剧烈操作，因为这些方法可能导致额外的软组织损伤。

在影像增强器的控制下，轻柔地直接操作远端骨折块，可以评估复位改善情况，从而判断其稳定性。

在旋转上臂获取侧位影像时，复位往往会丢失。

在这种情况下，建议根据需要将影像增强器在正位（AP）和侧位之间切换。

将肘关节屈曲至90°，使用尺骨间接控制远端骨折片，有助于完成复位。

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尺骨可用于矫正前后以及内外侧方向的移位。

对于某些患者，类似的操作手法可在肘关节接近完全伸直的情况下取得成功。

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将屈曲至90°的前臂进行旋前操作，可矫正内翻畸形（肘内翻）。

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技巧：使用克氏针辅助复位

一旦获得初步的复位（即使仍然不稳定），可在远端骨折块的外侧柱内插入一根初始克氏针。

这根克氏针可以用作杠杆或操纵杆，进一步改善复位并跨越骨折线。随后可插入最终的固定克氏针，并根据需要移除作为操纵杆的克氏针。

5. 固定

克氏针插入的一般指南

对于较大年龄的儿童（通常超过6岁），大多数肱骨髁上骨折使用2.0 mm克氏针。

对于较小和更年轻的儿童，可使用1.6 mm克氏针。

建议所有克氏针均从肘关节的外侧插入，以避免医源性尺神经损伤的风险。

所有克氏针均应具有锋利的针尖。电动插入克氏针会在组织中产生热量：克氏针应使用低速钻、振荡钻或手动插入。

如果多次尝试插入同一根克氏针，可能会削弱骨质或损伤骨骺。在一般情况下，任何一根克氏针的插入尝试不应超过两次。

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克氏针必须在骨折部位正位影像（AP）中呈分散排列，以提供足够的分布。

如果内外侧柱分别至少包含一根克氏针，或克氏针的分散度超过骨折宽度的三分之一，则可获得足够的分布。

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分布不足可能导致旋转性不稳定。

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在这种情况下，远端骨折块可能发生内旋，导致成角性内翻畸形并形成外观不佳的畸形愈合。

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高外侧斜型骨折（Oblique fractures high on the lateral side）此类骨折模式在解剖学上适合插入两根甚至三根外侧针，几乎不需要内侧针。

针的插入方法按照横断骨折模式的操作方法进行，详见下述。

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横型骨折（Transverse fractures）

克氏针的进针点位于肱骨外髁远端最宽处以下的位置。

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克氏针会依次穿过以下结构

骨骺软骨（或骨化中心）骺板远端骨折块的干骺端骨骨折近端的干骺端骨骨折近端的皮质骨

注意：在克氏针插入过程中，触觉反馈是确认针位于骨内正确位置的重要依据。

在克氏针插入过程中，使用正位（AP）监测操作。

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第一根克氏针插入远端骨折块的外侧柱，并需要牢固嵌入骨折近端的内侧皮质骨中。它可以嵌入或仅轻微穿透皮质骨。

当克氏针嵌入皮质骨时，克氏针驱动器的音调会发生变化，术者可以通过听觉及触觉感知到此变化。

穿过其他致密骨结构（例如鹰嘴窝皮质骨）的感觉也可能被感知到。

术者应将克氏针驱动器的反馈与影像增强所显示的情况对比，以确保正确的针位。

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通过获取正位和侧位影像确认第一根克氏针的位置，侧位影像可以通过整体外旋患肢来获得。

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在矢状面（侧位）内辅助克氏针正确插入的技术包括：

在评估复位时确定肱骨干的对线并将矢状面对线标记在皮肤上通过触诊肱骨小头（humeral head），目标是将针插入其中心

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第二根克氏针从外侧插入，穿过肱骨小头次级骨化中心到达内侧柱。

骨折部位的克氏针分散度应超过骨直径的三分之一。

正位影像可用作瞄准的参考指导。

确保克氏针嵌入骨折近端中。

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必须使用克氏针驱动器的听觉和触觉反馈，因为克氏针可能会漏过(miss)骨折近端的前方，并在侧位影像中无法察觉。

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…或后方（posteriorly），且在侧位影像中可能无法注意到。

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插入第二根克氏针后，获取正位、侧位和斜位（柱状，column）影像（45°内旋和45°外旋）以评估针的位置。

如有需要，调整克氏针的位置。

如果复位和固定均令人满意，可通过肘关节屈伸过程中的实时影像增强确认固定的稳定性。

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如果正位影像中克氏针分散度不足（小于骨直径的三分之一），或固定被认为不够稳定，应插入第三根克氏针。

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内侧高位斜型骨折（Oblique fractures high on the medial side）

内侧克氏针插入技术应根据下文描述的方式操作，具体是否需要进行内侧骨内针固定由外科医生自行决定。

此种骨折类型在解剖学上并不适合单从外侧插针，仅用外侧针可能无法实现两侧柱的有效固定，或者无法达到足够的针分散度。在这种情况下，可能需要额外插入一根内侧针。

第一根外侧针的插入方法如前文所述。

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注意事项（Pitfall）：医源性尺神经损伤在内侧针插入时的发生率高达6%。(Howard A, Melpuri K, Abel MF, et al. The treatment of pediatric supracondylar humerus fractures - Evidence based guideline and evidence support. North River road: AAOS; 2011.)

在许多儿童中，肘关节屈曲时，尺神经可能会前移至内上髁上方或前方。

这种现象在对侧未受伤的肘关节中更容易观察到，而在肿胀或受伤的肢体中难以察觉。

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为了最大程度降低尺神经损伤的风险，内侧克氏针的插入应在肘关节固定所需的屈曲位置（约45°屈曲）下进行，同时采用有限的开放技术保护尺神经。

通过触诊找到内上髁（在肿胀的肘部可能较为困难）。

在内上髁突起正上方作一条1 cm的纵向皮肤切口。

使用钝性分离直至内上髁可以被触诊及直视到。

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通过一根2.0 mm导向器直接置于内上髁上以确定克氏针的插入点。

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通过内上髁插入克氏针，穿过骨折部位到达内侧柱。

插针过程中需注意克氏针驱动器的听觉和触觉反馈，确保克氏针顺利嵌入骨折近端的外侧皮质。

插入内侧克氏针后，获取正位、侧位以及45°内旋和外旋的斜位影像，以确认针的具体位置。

如果需要，应对克氏针位置进行调整。

如果复位及固定均令人满意，可以通过实时影像增强，在肘关节屈曲与伸展过程中进一步确认固定的稳定性。

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注意事项

大多数稳定的针固定构型采用两根或三根外侧针。偶尔需要插入内侧针。影像增强可用来确认复位和针固定是否满意，以及固定结构的稳定性。

6. 固定（Immobilization）

患肢通过后侧石膏夹板保护，肘关节屈曲角度根据当地标准设定为 45°–90°，固定约三周。

术后应检查神经和血管功能。

克氏针通常在植入 3–4 周后，于门诊移除。

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最初几天内，应将肘关节和前臂抬高于枕头上，以减轻肿胀并提高舒适度。

此时，患儿可以选择使用吊带支撑手臂，但许多儿童在无吊带情况下会感到更为舒适。

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7. 术后处理（Aftercare）

肱骨髁上骨折通常在 3–5 周内迅速愈合。

常规给予布洛芬和对乙酰氨基酚等镇痛药物。

筋膜间室综合征（Compartment syndrome）

筋膜间室综合征是术后可能发生的早期并发症，尤其在年幼儿童中可能较难诊断。

需频繁检查患儿，确保手指活动范围无不适且范围足够。

还应进行神经和血管功能检查。

如果出现疼痛加重、手指活动范围减少或神经血管体征恶化，应考虑筋膜间室综合征的可能性。

有关术后感染的更多资料，请参考附加材料。

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出院护理（Discharge care）

当患儿出院时，需指导家长或照护者如何评估患肢情况。

还应告知家长，若患儿出现疼痛加重或手指活动范围减少，应立即返回医院复诊。

需要向家长提供以下关键信息：

筋膜间室综合征、循环障碍及神经功能恶化的预警信号医院联系电话信息手册X光片复查（Follow-up x-rays）

伤后约一周可拍摄复查X光片以评估骨折位置；三周后可能需要再次复查，以评估骨折愈合情况。此操作应在夹板移除后进行。

石膏或夹板移除（Removal of cast or splint）

通常在伤后 3 周内移除夹板或石膏。

克氏针移除（K-wire removal）

外露的克氏针可在门诊无麻醉条件下拔除。

可为患儿提供简单的吊带以增加舒适感。

运动恢复（Recovery of motion）

症状逐渐缓解时，应鼓励患儿摘除吊带并开始主动进行肘关节活动。

大部分肘关节活动范围通常在移除夹板后两个月内迅速恢复。年龄较大的儿童可能需要更长时间。

当患儿感到舒适，且活动范围几乎恢复正常时，可逐步恢复非接触性运动。恢复至无任何限制的体育活动应由主治医生根据具体情况判断。

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